Trang chủPHỤ LỤC 1
MẪU GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM CÔNG TRÌNH TRONG THỜI GIAN XÂY DỰNG
(Ban hành kèm theo Thông tý số 329/2016/TT-BTC ngày 26 tháng 12 nãm 2016 của Bộ Tài chính)
1. Tên công trình xây dựng (trường hợp công trình chia thành nhiều hạng mục để tham gia bảo hiểm, đề nghị mô tả rõ từng hạng mục được bảo hiểm)
2. Địa điểm công trình xây dựng (Nước/Tỉnh/Huyện/ Thành phố / Thị trấn / Xã / Thôn/…)
3. Tên và địa chỉ của bên mua bảo hiểm
4. Tên và địa chỉ của nhà thầu chính thi công xây dựng
5. Tên và địa chỉ các nhà thầu phụ thi công xây dựng (chi tiết từng nhà thầu phụ)
6. Tên và địa chỉ của nhà thầu tư vấn khảo sát xây dựng (chi tiết từng nhà thầu)
7. Tên và địa chỉ của nhà thầu tý vấn thiết kế xây dựng (chi tiết từng nhà thầu)
8. Tên và địa chỉ của nhà thầu giám sát công việc thi công xây dựng
9. Tên và địa chỉ của nhà thầu giám sát công việc lắp đặt
10. Tên và địa chỉ của người được bảo hiểm (Chi tiết theo từng người được bảo hiểm)
11.
Mô tả chi tiết công việc xây dựng và các thông số kỹ thuật (Nếu cần thiết ghi thành một bản riêng) (*)
(*) Đối với các công trình có thiết kế phức tạp cần khai thêm bản câu hỏi bổ sung riêng theo yêu cầu của doanh nghiệp bảo hiểm.
Kích thước (dài, cao, sâu, khoảng cách, số tầng… )
Loại móng và mức độ đào sâu nhất:
Phýõng pháp xây dựng:
Vật liệu xây dựng sử dụng:
12. Nhà thầu thi công xây dựng có kinh nghiệm trong việc xây dựng hay trong phương pháp xây dựng công trình loại này không ? (Chi tiết đến từng nhà thầu phụ)
Tên nhà thầu phụ: Có › Không ›
Tên nhà thầu phụ: Có › Không ›
13. Loại sơ đồ, thiết kế và nguyên vật liệu của công trình này đã được sử dụng hoặc thử nghiệm xây dựng các công trình xây dựng trước đây?
(Đề nghị cho biết tên cụ thể các công trình xây dựng đó – nếu có)
Có › Không ›
14. Loại sơ đồ, thiết kế và nguyên vật liệu của công trình này đã được các nhà thầu chính/nhà thầu phụ nêu trên sử dụng hoặc thử nghiệm chưa ? (Đề nghị cho biết tên các công trình xây dựng đó – nếu có)
Có › Không ›
15. Đây có phải là xây dựng mở rộng công trình sẵn có không?
– Nếu có thì công trình vẫn tiếp tục hoạt động trong quá trình xây dựng/lắp đặt không?
(kèm theo sơ đồ – nếu có)
Có › Không ›
Có › Không ›
16. Thời hạn bảo hiểm
(Theo văn bản của cấp có thẩm quyền quyết định đầu tư)
Từ ………………………………….ðến …………………………………..
Thời hạn bảo hành từ……………………. ðến………………………
17. Mô tả chi tiết các công việc do các nhà thầu phụ tiến hành?
18. Nêu rõ loại thiết bị được lắp đặt (nếu là thiết bị cũ thì đề nghị ghi rõ)
Nếu là máy móc: tên nhà sản xuất, số, loại, kích thước, công suất, trọng lượng, áp suất, nhiệt độ (nếu có).
Nếu là công trình hoàn chỉnh: sơ đồ tổng thể, tính chất các công việc xây dựng (nếu có)
19. Các rủi ro đặc biệt đối với công trình
Cháy, nổ ? Có › Không ›
Lũ, lụt ? Có › Không ›
Ðất lở, bão, gió lốc ? Có › Không ›
Nổ mìn ? Có › Không ›
Núi lửa, sóng thần ? Có › Không ›
Đã có động đất xảy ra ở vùng này chưa ? Có Không
(Nếu có nêu rõ cường độ (Mercalli) độ lớn (Richter)
Rủi ro khác? Có › Không ›
Thiết kế của công trình được bảo hiểm có dựa trên các qui định về kiến trúc tại vùng có động đất không ? Có › Không ›
Tiêu chuẩn thiết kế có cao hơn thiết kế qui định không ? Có › Không ›
20. Trạng thái đất đai
Ðá › Sỏi › Cát › Ðất sét › Ðất mượn ›
Ðiều kiện ðất ðai khác:
Có các khiếm khuyết địa chấn trong khu vực không? Có › Không ›
21. Mực nước ngầm
Ðộ sâu từ mặt ðất: (mét)
22. Sông, hồ, biển… gần nhất
Tên
Khoảng cách (tới công trình)
Mực nước:
– Thấp nhất
– Trung bình
– Cao nhất
Mực nước cao nhất ghi nhận được vào ngày……
23. Ðiều kiện khí tượng
Mùa mưa từ ……………. tới ………………
Lượng mưa cao nhất (mm) trong 1 giờ 1 ngày 1 tháng
Rủi ro bão: thấp › trung bình › cao ›
Vận chuyển nhanh:
Vận chuyển bằng máy bay:
Giá trị bảo hiểm
Hạng mục được bảo hiểm
Số tiền bảo hiểm
1. Giá trị công trình/hạng mục công trình xây dựng được bảo hiểm:
1.1. Giá trị hợp đồng xây dựng
1.2. Nguyên vật liệu hay hạng mục do chủ ðầu tư cung cấp
2. Chi phí lắp ðặt
3. Cýớc phí vận chuyển
4. Thuế
5. Chi phí dọn dẹp vệ sinh (nếu có)
Tổng số tiền được bảo hiểm
Bên mua bảo hiểm cam kết rằng các thông tin trong Giấy yêu cầu bảo hiểm này là đầy đủ và trung thực mà bên mua bảo hiểm nhận biết được. Bên mua bảo hiểm đồng ý rằng Giấy yêu cầu bảo hiểm này cùng các thông tin do Bên mua bảo hiểm cung cấp là cơ sở đồng thời là bộ phận không tách rời của hợp đồng bảo hiểm.
…………….., ngày……….. tháng………. nãm…….
BÊN MUA BẢO HIỂM
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu có)